STIFTUNG WARENTEST: Urologen imTest: Vorsorge

Hallo Forumsfreunde,

die Verbraucherschutzorganisation STIFTUNG WARENTEST befasst sich im aktuellen Heft „TEST“ 2/2004 mit der Beratungsqualität der Urologen zur Prostakrebs-Früherkennung mit PSA-Test
Die Ergebnisse sprechen für sich.
Zitat:
“ Die Beratungsqualität klaffte weit auseinander - eigentlich gab es nur wissenschaftlich orientierte und „gläubige", aber unwissende Ärzte. Dabei hatte unser Proband nicht den Eindruck, dass die „Gläubigen" die Beratung mit unbewiesenen Behauptungen füllten, weil sie am PSA-Test Geld verdienen wollten. Eher ist zu vermuten, dass diese Gruppe es nicht besser wusste und sich mit kritischen Denkansätzen zur Früherkennung bisher nicht auseinander gesetzt hatte.“

Die fragwürdig hohe Zahl radikaler Prostataentfernungen braucht daher nicht zu wundern.

Tschüs
Udo

Test Heft 2/2004
UROLOGEN IM TEST
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Prostatakrebs ist die häufigste Krebserkrankung bei Männern. Seit einigen Jahren gibt es einen Bluttest, der einen Tumor in einem sehr frühen Stadium aufspüren kann. Wenn das Prostataspezifische Antigen (PSA) erhöht ist, schrillen die Alarmglocken.

Dass gesunde Männer ohne Beschwerden den PSA-Test machen, ist jedoch u m s t r i t t e n . Die Krankenkassen haben ihn n i c h t in ihrem Katalog der gesetzlichen
Früherkennungsuntersuchungen. Wer den Test machen will, muss ihn selbst bezahlen. Er kostet zwischen 30 und 45 Euro. Die STIFTUNG WARENTEST wollte wissen, wie Arzte verunsicherte Männer beraten.
20 Urologen aufgesucht

„Ich überlege, ob ich einen PSA-Test machen lassen soll. Ich bin mir aber nicht sicher, ob der mir etwas bringt."
Mit dieser Aussage konfrontierte unser Ratsuchender 60-jähriger Tester 20 Berliner Urologen. Zwei typische Antworten:
„Da gibt es gar nichts zu überlegen, den Bluttest müssen Sie in ihrem Alter machen lassen",
sagte ein Urologe und wischte die Bedenken des Patienten mit seiner fachlichen Autorität vom Tisch.
Eine Ärztin dagegen nahm die Zweifel des Patienten ernst.
„Das muss auch sehr sorgfältig überlegt werden, da haben Sie völlig Recht. Sie müssen Vor- und Nachteile sorgsam gegeneinander abwägen."
In einem ausführlichen Gespräch erläuterte sie die fachlichen Zusammenhänge, ging sensibel auf die Sorgen des Patienten ein.

Wenige haben sich Zeit genommen

Zwischen diesen beiden Polen bewegte sich die Qualität der ärztlichen Beratung. Einige Urologen informierten den Patienten ausführlich und richtig über den PSA-Test.
Doch die meisten Ärzte erläuterten die Problematik nur l ü c k e n h a f t und einige sogar f a l s c h.
K e i n einziger der besuchten Fachärzte sprach die in der wissenschaftlichen Leitlinie der urologischen Fachgesellschaften genannten Beratungsinhalte von sich aus an. Sie informierten nur ganz allgemein über den Eiweißstoff PSA, den Normalwert und den Sinn eines Tests.

Wenigstens freundlich

Selbst bei den guten Beratungen konnte unser Tester erst durch mehrfaches N a c h f r a g e n die Informationen von den Ärzten bekommen. Dabei ging es unter anderem darum, wie sicher ein PSA-Test Krebs findet, ob erhöhte PSA-Werte immer auf einen Krebs deuten und ob ein bestätigter Krebs immer behandelt werden muss (siehe ... „Diese Informationen haben wir erwartet"). Zwar war es manchmal mühsam, alle wichtigen Fragen anzusprechen, doch die meisten Ärzte waren zumindest freundlich.
Einige hatten aber Mühe, sich dem Patienten zuzuwenden - ein Arzt schaute überwiegend auf seinen Computerbildschirm, eine Ärztin vor allem zu Beginn des Gesprächs aus dem Fenster.
Zwei Urologen beendeten das Gespräch schon nach sechs Minuten, einer stand sogar schon nach vier Minuten auf, mit der Bemerkung
„So, das wärs dann".
Einige zusätzliche Fragen konnte unser Proband dann noch im Stehen stellen.
Fünf weitere Ärzte nahmen sich kaum einmal zehn Minuten Zeit, nur bei sechs Urologen dauerte das Gespräch mindestens 20 Minuten. Kein Wunder, dass diese Ärzte besser auf die Bedenken des Patienten eingingen und die Probleme des PSA-Tests ausführlicher erläuterten. Das schlug sich auch - berechtigterweise - in einem höheren Preis nieder.

Wissende und Gläubige

Die getesteten Ärzte lassen sich grob in zwei Gruppen einteilen. Etwa ein Drittel der Urologen war mit „e v i d e n z b a s i e r t e r Medizin" vertraut - sie machten also die Ergebnisse wissenschaftlicher Studien zur Grundlage ihrer Beratung.
Rund zwei Drittel von ihnen, die zweite Gruppe, hatte aber offenbar k e i n gesichertes Wissen über den Nutzen von Früherkennungsuntersuchungen. Ihren Äußerungen zufolge g l a u b t e n sie daran, dass eine früh erkannte Erkrankung grundsätzlich die Heilungschancen verbessere.

Für einen Teil der Patienten kann eine frühzeitige Diagnose und Therapie von Prostatakrebs zweifellos lebensrettend sein. Doch von einer Behandlung profitieren w e n i g e r als die Hälfte der Männer, die anderen leben weder länger noch besser.
Und einige werden durch Früherkennungsuntersuchungen plötzlich zu Patienten, obwohl sie beschwerdefrei sind und der Krebsherd so klein ist oder so langsam wächst, dass sie gar nicht behandelt werden müssten. Stattdessen werden sie nun einer komplikationsreichen Operation oder Bestrahlung ausgesetzt.
Die Urologen, die mit diesen schwierigen Zusammenhängen nicht vertraut waren, vermittelten dem Patienten den Eindruck, dass der grundsätzliche Nutzen des PSA-Tests wissenschaftlich bewiesen sei.

Dass ein Test auch N a c h t e i l e haben kann, war ihnen offenbar weitgehend fremd. Doch Patienten, die zunächst mit einem Krebsverdacht konfrontiert werden, durchleben oft eine qualvolle Zeit der Ungewissheit. Bei anderen werden überflüssige Therapien angeordnet.

Die Beratungsqualität klaffte weit auseinander - eigentlich gab es nur wissenschaftlich orientierte und „gläubige", aber unwissende Ärzte. Dabei hatte unser Proband nicht den Eindruck, dass die „Gläubigen" die Beratung mit unbewiesenen Behauptungen füllten, weil sie am PSA-Test Geld verdienen wollten. Eher ist zu vermuten, dass diese Gruppe es nicht besser wusste und sich mit k r i t i s c h e n Denkansätzen zur Früherkennung bisher nicht auseinander gesetzt hatte.

Gute Beratung selten

Insgesamt berieten nur 2 der 20 Urologen unseren Tester sehr gut: Herausragend und insgesamt der Beste des Testfelds war ein habilitierter Klinikchef. Doch auch bei den niedergelassenen Ärzten fand sich eine Urologin, die unseren Probanden sehr gut beriet. Bei vier weiteren Urologen war die Beratung befriedigend.

Erschreckend ist jedoch, dass 14 von 20 Ärzten n i c h t einmal die Anforderungen erfüllten, die die L e i t l i n i e n der eigenen Fachgesellschaften festlegen. Ernüchternde Schlussfolgerung unserer Praxisbesuche: Es gab zwar herausragend gute Ärzte, aber sie waren äußerst selten. Ein Patient kann die Qualität des Arztes kaum einschätzen.
Ratsuchenden Männern ist deshalb unbedingt zu empfehlen, vor dem Arztbesuch erste Informationen über den PSA-Test zusammenzutragen, um dann im Beratungsgespräch gezielte F r a g e n stellen zu können. Sie sollten den Arzt auch nach den K o n s e q u e n z e n eines „positiven" Testergebnisses fragen, zum Beispiel welche weiteren Untersuchungen fällig werden, wie die Behandlungsmöglichkeiten und -risiken aussehen. Erst dann sollten sie sich für oder gegen die folgenträchtige Prüfung entscheiden.
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20 Urologen im Test:
Nur zwei Fachärzte haben sehr gut beraten.
sehr gut 2
befriedigend 4
ausreichend 7
mangelhaft 7
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Von den 135 Berliner Urologen wurden In einer Stichprobe 20 ausgewählt. In einer verdeckten Inanspruchnahme wurden diese im September und Oktober 2003 von einen 60-jährigen Probanden besucht, mit dem Wunsch, sich zum PSA-Test auf Prostatakrebs beraten zu lassen. Die erforderlichen Beratungsinhalte haben die medizinischen Fachgesellschaften in einer Leitlinie selbst festgelegt. Es wurde insbesondere nach dem persönlichen Nutzen dieser Früherkennungsuntersuchung gefragt. Die Ergebnisse der Beratung wurden standardisiert protokolliert und ausgewertet. In die Bewertung gingen der Umfang und die Richtigkeit der Informationen ein. Eine Nennung der einzelnen Ärzte erfolgt nicht, da pro Arzt nur ein Besuch erfolgte.
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Diese Informationen haben wir erwartet:

Die urologischen Fachgesellschaften fordern eine ausführliche Patientenberatung v o r der ersten PSA-Bestimmung.
In ihrer wissenschaftlichen L e i t l i n i e zum PSA-Test fordern die urologischen Fachgesellschaften eine ausführliche Patientenberatung vor der ersten PSA-Bestimmung. Doch k e i n einziger der von uns besuchten 20 Berliner Urologen sprach die in der Leitlinie genannten Themen von sich aus an. Auch auf gezielte Fragen antworteten die meisten eher zögerlich.
Diese Informationen haben wir erwartet:
- Ein erhöhter PSA-Wert deutet n i c h t zwangsläufig auf einen bösartigen Tumor hin, er kann verschiedene andere Ursachen haben.
- Der PSA-Test erkennt n i c h t jeden Prostatakrebs, es gibt auch Karzinome mit niedrigem PSA-Wert.
- Der PSA-Wert steigt mit zunehmendem A l t e r . Der Grenzwert von 4 Nanogramm pro Milliliter Blut, der zurzeit als Richtwert für intensivierte Diagnostik gilt, kann sich dann verschieben.
- Wenn der Wert erhöht ist, sollten zunächst Tast- und Ultraschalluntersuchungen gemacht werden. Erst wenn diese auffällig sind, sollte auch eine Gewebeentnahme (Biopsie) erfolgen.
- Bei einer Biopsie wird nur bei einem D r i t t e l der untersuchten Patienten Krebs diagnostiziert.
- N i c h t jeder gefundene Krebs muss behandelt werden.
- Es besteht die Gefahr der Ü b e r t h e r a p i e - die Behandlung hilft nicht, sie s c h a d e t dem Patienten eventuell soqar.
- Eine Behandlung ist mit Risiken und Komplikationen, vor allem I m p o t e n z und I n k o n t i n e n z verbunden.
- Es ist wissenschaftlich n i c h t erwiesen, dass die frühe Entdeckung von Prostatakrebs das Leben verlängert.

PSA-Test
Ist der Nutzen wissenschaftlich erwiesen?

Werden erhöhte Werte des prostataspezifischen Antigens (PSA) festgestellt, kann das auf Prostatakrebs hindeuten.
Das prostataspezifische Antigen (PSA) ist ein Eiweißstoff, der ausschließlich im Prostatagewebe vorkommt und normalerweise nicht oder nur in ganz geringen Mengen im Blut nachweisbar ist. Wenn mithilfe eines PSA-Tests erhöhte Blutwerte festgestellt werden, k a n n das auf Prostatakrebs hindeuten.

Der PSA-Test ist geeeignet, die Entdeckungsrate von Prostatakrebs zu erhöhen.
Auf diese Weise können Tumoren entdeckt werden, bevor sie per Tastuntersuchung feststellbar sind, in solch einem f r ü h e n Stadium beeinträchtigt der Prostatakrebs in der Regel jedoch nicht das Leben der Patienten, und es ist wissenschaftlich n i c h t erwiesen, dass die frühe Entdeckung das Leben verlängert.
Ein PSA-Test kann in Erwägung gezogen werden von Männern
ab dem 50. Lebensjahr,
und von Männern ab dem 45. Lebensjahr, die familiär belastet oder afrikanischer Herkunft sind.

Das D i l e m m a bei der Entscheidung für oder gegen den Test:
Ein erhöhter PSA-Wert kann eine Kettenreaktion diagnostischer Eingriffe und eventuell überflüssiger, risikoreicher Therapien nach sich ziehen - bei einem mikroskopisch kleinen Tumor, der sich möglicherweise nie zu einer ernsthaften Erkrankung entwickelt hätte.
Andererseits: Wenn der Prostatakrebs erst in einem späten Stadium entdeckt wird, ist er meist lebensbedrohlich und nicht mehr heilbar.
Zum jetzigen Zeitpunkt gibt es k e i n e sicheren Möglichkeiten, die Patienten herauszufiltern, die von der Behandlung sicher profitieren und sie von denjenigen zu unterscheiden, die nicht oder noch nicht behandelt werden müssen.
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Was zahlt die Kasse?
Die Krankenkassen übernehmen jährliche Routineuntersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen. Männer ab 45 Jahre haben Anspruch auf eine Tastuntersuchung von Prostata und äußeren Geschlechtsorganen, ab 50 auch des Dickdarms. Wer zusätzlich einen PSA-Test wünscht, muss ihn selbst bezahlen. Er kostet zwischen 30 und 45 Euro. Die Kassen finanzieren die Bestimmung der PSA-Werte nur bei auffälligen Untersuchungsergebnissen, zum Beispiel bei der Tastuntersuchung.
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ERHÖHTER PSA-WERT
Wie geht es weiter?

Wenn die PSA-Werte im Blut erhöht sind, hat das meist weitere, auch belastende Untersuchungen zur Folge.
Der PSA-Wert steigt mit zunehmendem Alter durch die Vergrößerung der Prostata an. Um einen einheitlichen Normalwert festzulegen, haben sich Experten auf vier Nanogramm pro Milliliter Blut als Grenzwert geeinigt. Viele Urologen handhaben diesen Wert je nach Alter des Patienten flexibel. Erhöhte Werte können verschiedene Ursachen haben, zum Beispiel eine g u t a r t i g e Prostatavergrößerung oder eine Prostata e n t z ü n d u n g .

Deshalb werden weitere Untersuchungen gemacht und der Test wird nach einiger Zeit wiederholt. Der Arzt bestimmt die Größe der Prostata durch Tast- und Ultraschalluntersuchungen und setzt sie ins Verhältnis zum PSA-Wert. Ist die Prostata vergrößert, kann man abwarten und den PSA-Wert regelmäßig kontrollieren. Wenn sie nicht vergrößert ist wird eine mögliche Entzündung mit A n t i b i o t i k a behandelt und der Wert erneut bestimmt. Scheiden beide Möglichkeiten als Ursache für den erhöhten Wert aus, entnimmt der Arzt eine Gewebeprobe (Biopsie).
Wird der Krebsverdacht bestätigt, kann man in einigen Fällen zunächst a b w a r t e n und regelmäßig kontrollieren. Das kommt bei sehr geringer Ausdehnung (T-Stadium) und einem wenig aggressiven Krebs infrage (Gleason-Grad).
Ansonsten wird in der Regel operiert. Stattdessen ist auch eine Strahlenbehandlung möglich, entweder von außen oder mittels kleiner radioaktiver „Körner" (Brachy-Seeds), die in die Prostata eingeführt werden. Eine Behandlung ist mit Risiken, vor allem Impotenz und Inkontinenz verbunden.
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Prostatakrebs ist die häufigste Krebserkrankung bei Männern. In Deutschland werden jedes Jahr rund 31 500 Prostatakarzinome diagnostiziert. Die Ursachen sind weitgehend unbekannt, möglicherweise hängt eine f e t t reiche Ernährung mit der Entwicklung des Tumors zusammen. 90 Prozent der Erkrankten sind über 60 Jahre alt. Darüber hinaus gibt es z a h l r e i c h e unentdeckte Karzinome: In Autopsien 80-jähriger Männer, die nicht an Prostatakrebs gestorben sind, findet man bei fast a l l e n wenigstens einen kleinen Krebs in der Prostata. Der offenbar harmlose Krebs hat aber das Leben dieser Männer in keiner Weise beeinträchtigt.

Test Heft 2/2004
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(Erläuterungen in Klammern nachträglich eingefügt)