PSA, diverses

23.3.04



23.03.2004
Prostatakarzinom-Screening: können neue Marker PSA-Test ersetzen?Neuesten Studien des NCI zufolge werden im Jahr 2004 in den USA mehr als 220.000 Männer an Prostatakrebs erkranken – etwa 29.000 werden daran sterben. In den Vereinigten Staaten ist es die häufigste Krebserkrankung beim Mann. Ähnliches gilt auch für Europa. Bekanntermaßen ist der PSA-Test ein wichtiger Faktor bei der Früherkennung der Krankheit. Doch können neue Marker bessere Ergebnisse erzielen?Diese Frage wurde beim diesjährigen ESOU-Meeting von Prof. Dr. Bob Djavan von der Universität Wien aufgeworfen. Die Konferenz, an der führende Urologen teilnahmen, fand vom 16.-17. Jänner 2004 in Wien statt. Das Screening mit Hilfe des PSA-Tests ist umstritten. „Kritisiert wird vorallem, dass es keine Verbesserung der Mortalitätsraten gibt, der Test unspezifisch sei, nichtsignifikante Tumore gefunden werden sowie hohe Morbiditätsraten und hohe Kosten damit verbunden sind“, erläutert Djavan. Doch Studien zeigen Vorteile des PSA-Screenings. Dadurch ist die Früherkennungsrate einer Erkrankung stark gestiegen. Diese führte zu einer starken Zunahme der diagnostizierten Fälle. Umstritten ist das Screening vor allem wegen der hohen Zahl falsch positiver Ergebnisse, aber auch Kosten, Morbiditätsrate und andere Faktoren werden von Kritikern ins Treffen gegen ein Screening geführt. Screening positiv „Im Vergleich zur Mammographie bei Brustkrebs, die etwa ebenso viel kostet wie der PSA-Test, liegen die Folgekosten eines gefundenen Tumors bei etwa dem Fünffachen dessen was ein erkanntes Prostatakarzinom kostet“, so Djavan. Weitere Kritikpunkte entkräftet Djavan folgendermaßen: Die Morbiditätsrate stellt kein großes Problem dar, denn nach einer 2001 erschienenen Studie benötigen lediglich 3,2 % der Patienten nach einer TURS Antibiotika und nur 0,5 % müssen wieder ins Spital. Des Weiteren kommen US-Studien zu dem Schluss, dass durch das Screening gefundene Tumore nur zu etwa 3–10 % insignifikant sind. Obwohl die Inzidenzen in den USA aufgrund des Tests höher sind als in Großbritannien, ist die Mortalität in beiden Staaten nahezu gleich. Der Vorteil des Tests: Fortgeschrittene Tumore werden seltener gefunden, da Tumore bereits in früheren Stadien entdeckt werden. 1993 lag die Mortalitat in den USA bei 34.000 Toten, nun wird sie auf etwa 29.000 fallen. „Teilweise ist das auf eine verbesserte Behandlung, aber teilweise auch auf den PSA-Test zurückzu führen“, so Djavan. Tiroler Daten zeigen, dass auch in Österreich die Mortalitätsrate sinkt. Grenzwert ist ungenügend Nach einem PSA-Test, bei dem ein Wert von 4 ng/ml überschritten wird, wird oft eine Biopsie durchgeführt. Denn bei einem PSA-Wert zwischen 4–10 ng/ml sind 25–30 % der Betroffenen an Krebs erkrankt. Bei einem Wert von über 10 ng/ml sind es rund 67 %. Doch auch bei Werten unter 4ng/ml kann ein bösartiger Tumor vorliegen – so entwickeln zwischen 11 und 18 % der Männer Krebs, wenn der PSA zwischen 3–4 ng/ml liegt. Werden Volumen und Alter berücksichtigt, sollten andere Grenzen als 4 ng/ml gezogen werden (Tab. 1). „Was darüber hinaus das Problem macht, ist nicht die Erkennungsrate, sondern die Zahl falsch positiver Ergebnisse“, erklärt Djavan, „dies führt zu einer Verunsicherung der Patienten“. Neben einem an individuelle Faktoren angepassten Grenzwert ist eine Verbesserung der Spezifität des PSA-Tests unbedingt notwendig, folgert der Experte. Erhöhung der Spezifität Ansätze bieten verschiedene PSA-Testverfahren: PSA-Velocity, PSA-Density, PSA-Density-TZ und freies PSA. Bei PSA-Velocity-Tests müssen mindestens 6 Monate zwischen den Tests liegen. Er hat eine gute Sensitivität und Spezifität, Aussagen sind jedoch nur retrospektiv möglich. Darüber hinaus zeigt sich noch keine mögliche prospektive Anwendung. Gleiches gilt für PSA-Density. PSA-Density-TZ ist ein guter Marker unter optimalen Bedingungen und zeigt die beste Spezifität aller Tests. Er hängt allerdings stark von der Qualität der Durchführung ab. Darüber hinaus ist der Wert volumenabhängig. Gleiches gilt für freies PSA – er ist ein exzellenter Marker, wenn optimale Voraussetzungen gegeben sind. Der Aufwand ist jedoch sehr groß, denn freies PSA kann durch Enzyme zerstört werden. Um dies zu verhindern, muss der Test entweder sofort gemacht werden oder die Probe wird bei –70 Grad Celsius eingefroren. „Das Problem ist, dass solche optimalen Bedingungen in der Realität nicht existieren“, unterstreicht Djavan. Auch freies PSA ist bislang nur retrospektiv eingesetzt worden. „Damit entspricht freies PSA nicht den Kriterien für einen Test, der zum Screening eingesetzt werden kann. Diese sind ja: billig, einfach zu handhaben und für jeden zugänglich“, so Djavan. Auf der Suche nach dem neuen Marker In Diskussion als neue Marker sind HK-2, Pro PSA, bPSA und complex PSA (cPSA). HK-2 ist leicht zu messen, alleine liefert er jedoch keine sinnvollen Ergebnisse, sondern er muss mit freiem und Gesamt-PSA kombiniert werden. Das Verhältnis HK-2/Gesamt-PSA kann möglicherweise einmal dazu dienen, gutartige von bösartigen Tumoren zu unterscheiden. „Pro PSA ist eine Vorform des PSA und stellt den bösen Teil des freien PSA dar“, sagt Djavan. Er könnte möglicherweise einmal als Marker für Krebspatienten dienen. bPSA kommt aus der Transitionszone und ist eher im freien PSA von Patienten mit BPH zu finden, daher könnte es einmal als Marker für BPH dienen. Als Unterformen des freien PSA bereiten sie jedoch beide die gleichen schwierigen Bedingungen wie das freie PSA selbst. Erste Studien dazu sind erst 12 Monate alt. Beim complex PSA ist die Wissenschaft schon weiter. cPSA ist gebunden und damit stabiler als freies PSA. Studien zu cPSA sind bereits vor 4 Jahren erschienen. „Die Spezifität und Sensitivität des Tests von 95 % bzw. 80 % war immer besser als bei Gesamt-PSA. Dies wurde in mehreren Studien gezeigt“, so Djavan (Abb.). Die Werte liegen im Bereich des freien PSA, weil cPSA jedoch gebunden ist, ist es besser geschützt als die freie Variante. Besonders interessant ist, dass bei niedrigen PSA-Werten – dieses betrifft Werte unter 4 ng/ml – mit cPSA die genauesten Ergebnisse erzielt werden konnten. Bei PSA-Werten zwischen 4 und 10 ng/ml konnten dagegen keine Vorteile bei cPSA gezeigt werden. Ersatz für Gesamt-PSA Noch wurde keiner der Kandidaten als primärer prospektiver Marker für eine Biopsie eingesetzt. Bislang gibt es nur retrospektive Studien, ob cPSA besser als Gesamt-PSA abgeschnitten hätte. „Was nötig ist, ist eine Studie, die cPSA und Gesamt-PSA prospektiv als Indikator gegenüberstellt“, fordert Djavan. Inzidenzen und Erkennungsraten in beiden Studienzweigen müssen dabei verglichen werden. Der einzige Kandidat, der den heutigen Test ersetzen könnte, müsste also auf cPSA basieren. Ersatz für Gesamt-PSA werden in Zukunft artifizielle neuronale Netzwerke sein, ist Djavan überzeugt. Diese werden die Informationen kombinieren und bündeln können. Die Frage wird also lauten: Was ist die beste Kombination aller Informationen die zur Verfügung stehen, um die Wahrscheinlichkeit eines Prostatakrebses vorherzusagen.Autor:Christian FexaQuellangaben:Prof. Dr. Bob Djavan, 1st Meeting of the European Society of Oncological Urology (ESOU), 16.-17.Jänner 2004, Wien ur020406 B. Djavan





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